Patientsikkerhed UTILSIGTEDE HÆNDELSER Utilsigtede hændelser: DIN OPLEVELSE SOM PATIENT OG PÅRØRENDE ER EFTERSPURGT Du behøver ikke være læge eller sygeplejerske for at kunne sige til eller fra, når du oplever en såkaldt ”utilsigtet hændelse” såsom forkert medicingivning. Nu kan også patienter og pårørende indrapportere. Læs her hvordan – og ikke mindst hvorfor AF MADS LOUIS ORRY • ILLUSTRATION BENEDIKTE CÆCILIE H. HANSEN Pia Olsen og Pia Olsson er indlagt. Og på den samme afdeling. Men ved en fejl får Pia Olsson medicin, som skulle være givet til Pia Olsen. Selvom der ikke skete skade på Pia, fik hun udleveret den forkerte medicin på grund af en ”ikke tilstrækkelig identifikation af patienten inden medicingivning”. Sådan skriver Styrelsen for Patientsikkerhed på sin hjemmeside som eksempel på en såkaldt ”utilsigtet hændelse”, hvor en uheldig situation opstår ved en fejl i patientens forløb, uden at dette var intentionen. Som følge af hændelsen strammede afdelingen op på proceduren for identifikation af patienter, forklarer styrelsen. Hos Styrelsen for Patientsikkerhed ser man gerne, at patienter og pårørende også indrapporterer utilsigtede hændelser, som førhen kun var noget, læger og sygeplejersker gør. – Vi ser gerne, at flere patienter og pårørende rapporterer utilsigtede hændelser, siger Lena Graversen, der er overlæge og enhedschef hos Styrelsen for Patientsikkerhed. Hun peger på, at kun få rapporteringer netop kommer fra patienter og pårørende, mens langt størstedelen kommer fra fagfolkene, der dog også er underlagt rapporteringspligt. Mange rapporteringer Styrelsen for Patientsikkerhed beskriver i sin årsrapport en stigning i antallet af rapportering af utilsigtede hændelser, og i de sidste to år er der blevet rapporteret 200.000 utilsigtede hændelser, hvoraf næsten 120.000 er fra den kommunale sektor, hvert år. Tallene viser ikke, hvilke diagnoser rapporteringerne drejer sig om, men over for Hjerteliv beskriver Styrelsen for Patientsikkerhed, at specielt medicinering og overgange fra hospital til primær sektor – hvilket er emner, som i høj grad er relevante for landets hjertepatienter – giver rapporteringer. I 2018 alene blev således rapporteret næsten 100.000 utilsigtede hændelser med medicin. – Medicineringen og doseringen kan være kompleks, og der kan opstå fejl. Der kan man som patient måske godt sidde og tænke: ”Ok, det kunne være gjort bedre”. Og i de tilfælde med konkrete oplevelser hører vi meget gerne fra patienterne og de pårørende, også på hjerteområdet selvfølgelig, siger Lena Graversen. Sig til, når det giver mening ”Når noget går galt i sundhedsvæsenet, taler man om en utilsigtet hændelse. En utilsigtet hændelse er en begivenhed, som medfører skade eller risiko for skade”, lyder definitionen fra Styrelsen for Patientsikkerhed, der beder patienter og fagfolk om hjælp til forbedring af sundhedsvæsenet. Én af måderne er ved at rapportere de utilsigtede hændelser, man ser og oplever som patient. Når man har rapporteret en hændelse, modtager eksempelvis afdelingen, man har været indlagt på, denne. 28 HJERTELIV · FEBRUAR 2020
Download PDF fil